anatomical sciences

اهمیت تشخیص بیماریهای سینوس ماگزیلا

سینوسهای ماگزیلاری اولین سینوس تشکیل شده در دوران جنینی می باشند و در هنگام تولد در قسمت میانی ماگزیلا قرار گرفته و شکلی شکاف مانند با حداکثر قطر قدامی- خلفی 8 میلی متر دارند. رشد این سینوس به صورت لترالی ادامه می یابد و در 15 سالگی متوقف می شود، اما ممکن است در بعضی موارد به نواحی آناتومیک مجاور نیز گسترش یابد. همچنین در آکرومگالی این سینوس و یا دیگر سینوس های پارانازال به شکل غیر طبیعی بزرگ می شوند.
هیپوپلازی سینوس ماگزیلا به صورت یکطرفه و یا دو طرفه می تواند اتفاق بیفتد و در بیماریهایی چون تالاسمی، کم کاری تیروئید در کودکان[1]، سندرم های کلیدوکرانیال دیسپلازی، تریچرلوکین و دیسپلازی همی ماگزیلوفاسیال مشاهده می گردد. در این بیماران تصاویر رادیوگرافیک سینوس مبتلا، رادیواپک تر از حد نرمال می باشد.شکل دیواره های سینوس به تشخیص افتراقی سینوس هیپوبلاستیک و مواردی که به طور پاتولوژیک رادیو اپاسیتی سینوس را ایجاد کرده است کمک می کند.
بیماریهای مرتبط با سینوس ماگزیلاری می توانند منشأ داخلی و یا خارجی داشته باشند. بیماریهای داخلی ابتدا در داخل سینوس به وجود می آیند. معمولترین نوع بیماری های سینوس که منشأ خارجی دارند، بیماریهای ادنتوژنیک می باشند و شامل بیماریهای ادنتوژنیک التهابی، کیست ها و تومورهای خوش خیم و بد خیم ادنتوژنیک هستند. دیسپلازی های استخوانی و ترومانیز در دسته دوم قرار می گیرند.
علائم کلینیکی بیماری سینوس ماگزیلا عبارتند از: احساس فشار، تغییر در صدا، درد هنگام حرکت سر، احساس نبض یا ضربان در دندانها یا ناحیه گونه، پاراستزی ناحیه یا آنستزی و تورم ساختارهای فاسیال مجاورماگزیلا. برخی از این علائم در بیماران مبتلا به پوسیدگی عمیق دندانهای ماگزیلا که منجر به درگیری پالپ دندان شده است نیز مشاهده می شود. هنگامیکه علائم کلینیکی نشان می دهد که بیماری سینوس ماگزیلا ممکن است به دندانها یا آلوئولاردوپس ماگزیلا ارتباط داشته باشد، مطالعه رادیولوژیک اولیه برای دندانپزشک ضرورت می یابد.
رادیوگرافی پری اپیکال بیشترین جزئیات را از ناحیه ای محدود در کف سینوس فراهم می کند(شکل 1). چنانچه دندانپزشک پس از تهیه این رادیوگرافی به موارد مشکوک برخورد کند، بررسی رادیوگرافیک دقیق تر توسط رادیولوژیست ضرورت می یابد. جهت بررسی نواحی وسیع تر نسبت به رادیوگرافی پری اپیکال می توان از رادیوگرافی اکلوزال لترالی ماگزیلا استفاده نمود. در این صورت سینوس ماگزیلای یک سمت بطور وسیع تر قابل مشاهده می باشد. در رادیوگرافی پانورامیک، هردو سینوس ماگزیلا تصویر می شوند و ساختمان داخلی بزرگتری از سینوس و قسمتهایی از دیواره های تحتانی، خلفی و مدیالی مشخص می شوند، اما مقایسه رادیواپاسیتی های سینوس ماگزیلاری چپ و راست در این رادیوگرافی قابل اعتماد نمی باشد، چون همواره تصاویر ساختمانهای اطراف روی سینوس، سوپرایمپوز می شود. اگر چه این رادیوگرافی جهت بررسی دیواره های ذکر شده در بیماران ترومایی مفید می باشد.
رادیوگرافی اختصاصی جهت مطالعه سینوس های ماگزیلاری، رادیوگرافی واترز می باشد که امکان مقایسه رادیواپاسیتی های سینوس و مشاهده دیواره لترالی، فوقانی و مدیالی را فراهم می سازد.
در رادیوگرافی لترال جمجمه، هر چهار سینوس پارانازال مشاهده می شوند، اما تصویر هریک روی سینوس همنام سمت مقابل می افتد. از این تکنیک بیشتر در بیماران ترومایی و در مواردی خاص استفاده می شود.
گاهی در صورت نیاز به بررسی دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری و دیواره خلفی- طرفی آن از رادیوگرافی base یا SMV[2]استفاده می شود، اما امروزه سی تی اسکن بطور وسیع جایگزین روش های رادیوگرافیک قدیمی شده است. تصاویر سی تی اسکن و MRI با فراهم کردن رزولوشن بالا در توصیف گسترش بیماری و تشخیص دقیق بیماریهای سینوس کمک کننده هستند. تصاویر سی تی اسکن به ویژه برای تعیین گسترش بیماری سینوزیت راجعه یا مزمن مناسب می باشد.MRI عالی از بافت نرم به ویژه گسترش نئوپلازم مهاجم به سینوس ها و بافت نرم اطراف را فراهم می کند و به افتراق مایع ترشح شده باقیمانده در سینوس از توده بافت نرم داخل آن کمک می کند.
بیماریهای داخلی سینوس
بیماریهای التهابی که توسط عفونت، تحریک مواد شیمیایی، آلرژی و وجود جسم بیگانه ایجاد می شوند در این دسته قرار می گیرند. مهمترین بیماری که با آن برخورد می کنیم سینوزیت است. سینوزیت التهاب ژنرالیزه مخاط سینوس توسط یک عامل آلرژن، باکتریال و یا ویرال می باشد. جالب است بدانیم ده درصد موارد التهابی سینوس های ماگزیلا از گسترش عفونت دندانی ایجاد می شوند. سینوزیت ماگزیلاری حاد یکی از مشکلات و پی آمدهای سرماخوردگی عادی است که همواره با درناژ فارنژیال یا ترشح واضح از بینی می باشد. بعد از چند روز حس گرفتگی بینی افزایش می یابد و ممکن است بیمار از درد و حساسیت به فشار یا تورم روی سینوس مبتلا شکایت داشته باشد. این درد ممکن است به دندانهای مولر و پرمولر سمت مبتلا انتقال یابد. اگرچه این حالت بطور معمول و بیشتر در سینوزیت باکتریال دیده می شود. در این حالت رنگ ترشحات سبز یا زرد- سبز می باشد. در این شرایط لازم است دندانها را به عنوان یک منبع درد یا عفونت رد کنیم.
سینوزیت حاد معمول ترین بیماری سینوس است که سبب درد می شود. اگر عفونت حاد در طی سه ماه درمان نشود سینوزیت مزمن ایجاد خواهد شد که در این صورت بیمار علامتی ندارد و تنها وقتی بیماری مجدداً وارد فاز حاد می شود درد و ناراحتی افزایش خواهد یافت. سینوزیت مزمن اغلب در ارتباط با وجود اختلا لات آناتومیکی چون انحراف تیغه بینی یا کونکابولوزا(پنوماتیزاسیون کونکای میانی)، رنییت آلرژیک، آسم، سیستیک فیبروزیس و عفونت دندانی است.
معمولترین رادیوگرافی مورد استفاده جهت بررسی این بیماران، رادیوگرافی واترز است، اگرچه سی تی اسکن امکان بررسی دقیق تر را به خصوص در مواردیکه مشکوک به درگیری سینوس های دیگر هستیم به پزشک خواهد داد (شکل 2).
کیست کاذب احتباسی[3] بدون پوشش اپیتلیالی است و به همین دلیل کیست کاذب نامیده می شود، بیشتر در فصل بهار و پاییز دیده می شود و به نظر می رسد تغییرات فصلی یا شرایط جوی در ایجاد آن مؤثر باشد. این کیست در رادیوگرافی پری اپیکال خلفی ماگزیلا و به بهترین شکل در رادیوگرافی پانورامیک دیده می شود: توده رادیواپک گنبدی شکل که هیچ بر در استخوانی آن را احاطه نمی کند و بیشتر در کف سینوس تصویر می شود(شکل 3).نکته مهم آن است که این کیست را می بایست از کیست های ادنتوژنیک مثل رادیکولر یا دنتی ژروس و ... و یا توده های نئوبلاستیک دیگر افتراق داد. در کیست های رادیکولر لامینادورای دندان مربوطه در ناحیه اپیکالی intact نمی باشد و در ادامه حدود کورتیکالی کیست را می توان دید. در صورتیکه ریشه دندان سالمی که در ناحیه کیست احتباسی قرار گرفته، لامینادورایسالم دارد. بعلاوه معمولاً کف سینوس توسط کیست ادنتوژنیک از بین رفته و یا جابجا می شود.(شکل 4)
از دیگر بیماریهای داخلی سینوس می توان به آنترولیت اشاره نمود که به دنبال کلسیفیکاسیون یک nidus در سینوس بوجود می آید و می تواند بسیار شبیه به ریشه دندان شکسته و جابجا شده به سینوس باشد. باید توجه داشت که ریشه دندان را می توان از آناتومی و وجود کانال بالپی تشخیص داد. بعلاوه هنگامیکه رادیوگرافی از سر در موقعیت دیگری گرفته شود این قطعه ریشه حرکت خواهد کرد مگر اینکه ریشه بین استخوان و لایه مخاطی سینوس محبوس شده باشد.
از دیگر بیماریهای داخلی سینوس ماگزیلاری می توان به پولیپ، موکوسل،استئوما، پاپیلومای اپیتلیال و سینوزیت قارچی مهاجم اشاره نمود. متأسفانه Scc که در سینوس ماگزیلاری بوجود می آید در بسیاری موارد می تواند علائم دندانی ایجاد کند و عدم بررسی رادیوگرافیک دقیق ناحیه، منجر به پیشرفت سریع بیماری می شود. باید به خاطر داشت که هر رادیواپاسیتی بدون علت در سینوس ماگزیلا در افراد بالای 40 سال باید کاملاً مورد مطالعه قرار گیرد. Scc که در کف سینوس ایجاد شود ابتدا علائم دندانی مثل تورم آلوئولارپروسس، درد بدون علت، بی حسی دندانها، مثل شدن دندانها، تورم پالات و لقی دندان مصنوعی ایجاد می کند. باید توجه داشت که این علائم در یک آبسه، عفونت پری اپیکال دندان و بیماری پریودنتال نیز مشاهده می شود. بنابراین عدم بررسی دقیق ناحیه منجر به تشخیص و درمان غلط خواهد شد. وقتیScc به دیواره لترالی سینوس نفوذ کند بیمار از تورم صورت و وستیبول، درد و افزایش حساسیت در دندانهای ماگزیلا شکایت دارد. درگیری سقف سینوس و کف آن می تواند درد روی گونه ها و دندانهای فوقانی را علاوه بر علائم چشمی بوجود آورد. تهاجم Scc به دیواره خلفی سینوس سبب تهاجم به عضلات جونده، تریسموس دردناک،گرفتگی گوش و دردهای راجعه حتی درد دندانهای فک پایین می شود.
بیماریهای خارجی سینوس ماگزیلا
این بیماریها شامل ضایعات التهابی دندان و (بیماری پریودنتال یا پری اپیکال) می شوند که می تواند به صورت التهاب در مخاط یا پروستیت[4] تظاهر یابد. در این حالت در رادیوگرافی پری اپیکال به دلیل ساخته شدن لایه جدید استخوانی نمایhalo-like مشاهده می گردد(شکل 5).
همانطور که قبلاً اشاره شد. تومورها و کیست های ادنتوژنیک مثل کیست رادیکولر(معمولاً مربوط به مولراول یا لترال ماگزیلا) و کیست دنتی ژروس(بیشتر مربوط به مولر سوم) و یا ادنتوژنیک کراتوسیست(okc) می توانند به فضای سینوس تهاجم یابند. باید توجه داشت که کیست تهاجم یافته به سینوس همواره توسط بردر کورتیکالی احاطه می شود. در صورتیکه در سینوزیت و یا کیست احتباسی این نما دیده نخواهد شد.
صدمات تروماتیک که به سینوس های پارانازال به هنگام کشیدن دندان وارد می شود می تواند علائمی برای بیمار ایجاد کند. قطعه ریشه شکسته شده دندان ممکن است هنگام extraction یا هنگام تلاش جهت خارج ساختن آن به داخل سینوس برود. اگر ریشه به تازگی وارد سینوس شود، هیچ تظاهر کلینیکی ویژه ای قابل مشاهده نباشد. می توان از بیمار خواست تا بینی خود را گرفته و برای بازدم تلاش کند که در این حالت حباب هوا همراه خون از ساکت محل کشیدن دندان خارج خواهد شد.
اگر ریشه دندان برای چند روز در سینوس باقی بماند بیمار ممکن است دچار سینوزیت شود. اغلب ریشه ها در ارتباط با دندانهای مولرو پرمولر هستند و بیشتر در کف سینوس قرار می گیرند. رادیوگرافی اکلوزال لترال ماگزیلا برای دیدن نوک ریشه در سینوس مفید است. رادیوگرافی واترز نیز می تواند به لوکالیزاسیون سه بعدی کمک کند. در نمای رادیوگرافیک در ابتدا ممکن است هیچ تغییری مشاهده نشود، حتی اگر یک فیستول داشته باشیم احتمال دارد از بین رفتن دیواره سینوس به راحتی دیده نشود. همواره باید قطعه شکسته شده ریشه را از اگزوستوزهای دیواره سینوس یا کف آن، سپتای سینوس و آنترولیت افتراق داد. ریشه شکسته شده ممکن است به استخوان اطراف، یا بافت نرم مخاط دهان و یا حتی حفره اینفراتمپورال push شود. استفاده از رادیوگرافی در زوایای مختلف به لوکالیزاسیون ساختار دندانی کمک خواهد نمود.
+ نوشته شده در  پنجشنبه 11 خرداد1391ساعت 10:37  توسط نازنین السادات بهشتی  |